DANE WNIOSKODAWCY
Nazwisko i ImiÄ™ / Jednostka: ......................... .....................................................
Adres: ......................................................................
Nr telefonu: ..............................................................

WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. Nr 112, poz. 1198) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

 

SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:*

ƒdostęp do przeglądania informacji w Gminie

ƒkserokopia

ƒpliki komputerowe

RODZAJ NOÅšNIKA:

ƒdyskietka 3,5

ƒCD-ROM

 FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:
ƒ Przesłanie informacji pocztą elektroniczną pod adres ..............................................
ƒ Przesłanie informacji pocztą pod adres** ...............................................................
..............................................................................................................................

ƒ Odbiór osobiście przez wnioskodawcę

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz.U. .Nr 133 poz 883.z późn. zm.)

.....................................................                ........................................................
                Miejscowość,                                            data podpis wnioskodawcy

Uwagi:
* proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem
** wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej

Gmina Zielona Góra zastrzega prawo pobrania opÅ‚aty od informacji udostÄ™pnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostÄ™pie do informacji publicznej

Załączniki